Au XIXe siècle : une médecine à deux vitesses
Après une période de 11 ans (1792 - 1803) où les facultés de médecine ont été supprimées, un diplôme officiel est nécessaire pour exercer la médecine. Les médecins "docteur en médecine" (4 ans d'études) et les officiers de santé (3 ans d'études dont une figure les plus connues de la littérature française est Charles Bovary) se concurrencent et provoquent des inégalités de soins importantes entre la ville où les docteurs s'installèrent près d'une clientèle aisée et les officiers de santé en campagne volontiers plus précaire. Les compétences des officiers de santé sont limités et doivent faire appel au docteur pour des expertises voire des chirurgies. La loi Chevandier du 30 novembre 1892 mit fin au statut d'officiers de santé.
La charte de la médecine libérale de 1927
Cinq grands fondements ont déterminé la charte de la médecine libérale :
- libre choix de son médecin
- liberté de prescription
- respect du secret médical
- contrôle des malades par les caisses d’assurance maladie
- liberté tarifaire (supprimée en 1960)
Hormis la liberté tarifaire, les quatre premiers principes sont toujours actuels. La création de la Sécurité Sociale par les ordonnances de 1945 ont supprimé la liberté de fixer les honoraires. La Sécurité Sociale permettra un accès aux soins pour tous et la solvabilité de la clientèle.
En 1960, le décret Bacon pose les principes des tarifs opposables et les accords nationaux sur la tarification de la consultation (13 francs). En 1971, la première convention nationale signée avec l'Assurance maladie assure l'existence de la médecine libérale ainsi que le principe de liberté d'installation.
La réforme Debré de 1958 : la création des centres hospitalo-universitaires
Cette réforme donne aux hôpitaux une triple compétence : soins, enseignement et recherche. C'est la création des centres hospitalo-universitaires (CHU) et d'une vision d'une médecine hospitalo-centrée.
L'enseignement des CHU proposés aux étudiants en médecine ne portent que sur 0,1 % des personnes ayant un problème de santé dans la population générale (cf. "Écologie des soins médicaux"). Pendant des décennies, les généralistes formés à la faculté connaissait un peu les formes graves des pathologies, les maladies orphelines, mais absolument pas la thérapeutique des affections courantes en médecine générale ni les stratégies de dépistage et d’éducation thérapeutique.
En 1882, le CES (Certificat d’Études Spécialisées), qui permettait à tout médecin d'orienter sa pratique et de spécialisé à un moment de sa carrière, est supprimé. Le concours de l'internat et la création du DES (Diplôme d’Études Spécialisées) accentue la spécialisation médicale dans la formation médicale initiale. La création des DES ont provoqué une hiérarchie symbolique entre "spécialistes" et "non spécialistes".
Naissance d'une spécialité et une reconnaissance lente
Durant la seconde moitié du XXe siècle, l'identité de la médecine générale c'est construite négativement par la "non-compétence" d'une médecine spécialisée, technicisée, organiciste. La profession a longtemps manqué d'une définition de ces compétences. Elle ne se résume pas à la empilement de bribes de connaissances de pratiques médicales parfois ultra spécialisées (cf. chapitre "C'est quoi la Médecine Générale"). De plus, la tarification à l'acte a provoqué des disparités de revenus entre les différentes spécialités en mettant de côté les spécialités d’éducation, de prévention et de relationnel (médecine générale, psychiatrie, pédiatrie par exemple).
Des évolutions notables sur la reconnaissance de la médecine générale sur le plan académique sont apparues à la fin du XXe siècle et se sont accélérer durant le premier quart de siècle du XXIe siècle :
- En 1983, est crée le Collège des Généralistes Enseignants, En 1997, est instauré le stage ambulatoire obligatoire en médecine générale et sont crées les Département Universitaire de Médecine Générale (DUMG) dirigé conjointement avec un médecin généraliste et un médecin hospitalo-universitaire.
- En 2003, est conçu le SASPAS (Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisé).
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Ce n'est que le 16 janvier 2004, que la médecine générale est reconnue officiellement comme une spécialité pleine et entière avec la création du DES de Médecine Générale.
- En 2006, est crée de l’option « médecine générale» au sein de la sous-section 53-01 « médecine interne » du Conseil National des Universités (CNU).
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En 2008, est créée la filière universitaire de médecine générale (FUMG) et les premiers enseignants titulaires (professeurs des universités) sont nommés en 2009 par la voie d'intégration.
- En 2011, sont nommés les premiers maîtres de conférences universitaires par la voie du concours.
- En 2013, est nommé le premier professeur des universités de médecine générale par la voie du concours.
- En 2015, est crée de la sous-section 53.03 de médecine générale au sein du CNU.
- En 2017, paraît le décret mettant en place le label « Maisons et pôles de santé universitaire ».
- En 2020, paraît le décret portant à 8 ans la durée maximale du clinicat de médecine générale.
- En 2023, est publiée la nouvelle maquette de formation du DES au Journal Officiel du 9 août 2023 ajoutant une 4ème année professionnalisante au DES de Médecine Générale.
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Références :
Bousquet M-A. Concepts en médecine générale : tentative de rédaction d’un corpus théorique propre à la discipline. Thèse de médecine Paris VI. 2013.
Rougeron C. La médecine générale en France de la Révolution à aujourd’hui : la métamorphose. Ethics Med Public Health. avr 2015;1(2):283‑8.
Tabuteau D. Santé et Liberté. Pouvoirs Rev Fr Etudes Const Polit. 2009;130(3):97‑111.
CNGE. Historique du CNGE [Internet]. Collège National des Généralistes Enseignants. [cité 18 déc 2020]. Disponible sur: https://www.cnge.fr/le_cnge/hi...
Coord. Gervais Y. Histoire de la médecine générale de 1945 à nos jours : Mutations d’une profession – Naissance d’une discipline. 1er édition. Paris : Belles Lettres, 2022.
Qu'est ce que la Médecine Générale