Les familles de situation

Les 11 familles de situations ont été définies par un groupe de travail réuni sous l’égide du Collège national des généralistes enseignants (CNGE). Elles correspondent à des types de situations de soins prévalentes en soins primaires. Par leur diversité, elles contribuent à évaluer les compétences des internes en médecine générale.

Elles sont considérées particulièrement représentatives de la spécialité, sans prétendre à aucune exhaustivité.

Ces situations peuvent être rencontrées dans les stages ambulatoires de niveau 1 ou 2, et les stages hospitaliers de médecine polyvalente. L’interne devra avoir été mis en situation de gérer :

• Des situations de patients atteints de pathologies chroniques organiques et psychologiques de toute nature, à tous les âges de la vie
• Des situations de patients asymptomatiques qui présentent des facteurs de risque dont le contrôle a montré son efficacité sur la probabilité de survenue d’événements morbides à court, moyen et long terme
• Des situations de maintien à domicile de patients souffrant de déficiences motrices, sensitives, cognitives entraînant une perte d’autonomie (problèmes locomoteurs, neurologiques, sensoriels)
• Des situations de patients souffrant de problèmes d’addiction, de dépendance et de mésusage de substances psychoactives
• Des situations de patients présentant des pathologies chroniques très graves, de patients en soins palliatifs et de patients en fin de vie
• Des situations de patients souffrant de pathologies psychiatriques chroniques ou récurrentes prévalentes (dépression, anxiété généralisée, troubles bipolaires, psychoses)
• Des situations de patients présentant des douleurs chroniques ou récurrentes.

Ces situations peuvent être rencontrées dans les stages ambulatoires de niveau 1 et 2, et dans les stages hospitaliers de médecine polyvalente et d’urgence. L’interne devra avoir été mis en situation de gérer :

• Des situations de patients présentant des plaintes médicalement inexpliquées, des plaintes d’origine fonctionnelle ou des plaintes somatiques inexpliquées (le patient présente de nombreux symptômes physiques sans explication nette ; il est inquiet au sujet d’une maladie physique ; des symptômes associés d’anxiété et/ou de dépression sont courants ; l’exploration médicale et les examens complémentaires sont souvent inutiles et fréquemment négatifs)
• Des situations de patients qui présentent des troubles somatiques, en particulier les pathologies prévalentes de toutes natures, à tous les âges de la vie

Ces situations peuvent être rencontrées dans les stages ambulatoires de niveau 1 ou 2, et les stages hospitaliers de médecine polyvalente ou d’urgence. Les présentations des situations urgentes ne sont pas univoques. Il peut s’agir d’urgences « vraies » ou « ressenties », d’urgences où le risque vital est évident ou au contraire où ce risque n’est pas évident à première vue, nécessitant une analyse globale de la situation clinique. Il existe aussi des urgences psychiatriques et des urgences médicosociales pour lesquelles la démarche décisionnelle est par nature différente. L’interne devra avoir été mis en situation de gérer :

• Des situations de patients qui présentent des plaintes ou états urgents de nature somatique médicaux (défaillances des fonctions vitales ou risque de défaillances de ces fonctions)
• Des situations de patients qui présentent des plaintes ou états urgents de nature chirurgicale
• Des situations de patients qui présentent des plaintes du domaine des urgences ressenties
• Des situations de patients présentant des crises aiguës de nature psychiatrique, psychique ou relationnelle (situations dans lesquelles la relation thérapeutique peut être perturbée par la symptomatologie psychique ; le médecin généraliste peut intervenir sans l’accord du patient. La demande de soins peut venir de l’entourage ou de la société ; le médecin généraliste peut courir un danger personnel, et le patient peut courir un risque vital ; le médecin généraliste risque de s’impliquer hors de son rôle habituel de médecin)
• Des situations de patients présentant des problèmes médico-sociaux aigus nécessitant une réponse rapide.

Ces situations peuvent être rencontrées dans les stages ambulatoires de niveau 1 ou 2, et les stages hospitaliers de pédiatrie ou d’urgence. L’interne devra avoir été mis en situation de gérer :

• Des situations concernant les nourrissons et les enfants dans les consultations systématiques de surveillance
• Des situations de parents inquiets des plaintes et symptômes de leur nourrisson
• Des situations concernant des adolescents sur le plan somatique et psychique, préventif, éducatif et relationnel.

Ces situations peuvent être rencontrées dans les stages ambulatoires de niveau 1 ou 2, dans les stages femme-enfant ambulatoires, et les stages hospitaliers de gynécologie. L’interne devra avoir été mis en situation de gérer :

• Des situations de prescription, suivi, information et éducation pour toutes les formes de contraception en situation commune, à risque, et en situation d’urgence ; en abordant la sexualité en fonction du contexte
• Des situations autour d’un projet de grossesse, suivre une grossesse normale dans toutes ses dimensions, de repérer et orienter les grossesses à risque quel qu’en soit le terme
• Des situations concernant des femmes en périménopause puis en ménopause, analyser avec la patiente les risques et bénéfices des traitements ; d’aborder la sexualité dans ce contexte
• Des situations de demandes d’interruption volontaire de grossesse dans le cadre réglementaire
• Des situations de demande programmée ou non d’une femme présentant une plainte indifférenciée dont l’origine gynécologique est probable
• Des situations de dépistage des cancers mammaires et génitaux en fonction des niveaux de risque de la femme.

Ces situations peuvent se rencontrer dans tous les stages, mais essentiellement dans les stages ambulatoires. Le médecin généraliste, médecin de plusieurs membres de la famille en situation de conflit peut se trouver dans une situation déontologique délicate. L’interne devra être mis en situation de gérer :

• Des situations où la dynamique familiale est perturbée
• Des situations de conflits intrafamiliaux aigus ou pérennes
• Des situations de violences et d’abus intrafamiliaux actuels ou anciens

Ces situations peuvent se rencontrer dans tous les stages, mais essentiellement dans les stages ambulatoires. Ces situations entraînent très souvent des conflits ouverts ou larvés avec les employeurs. Dans l’intérêt du patient, la collaboration avec le médecin du travail, lorsqu’elle est possible, doit se faire en respectant le secret professionnel. L’interne devra être mis en situation de gérer :

• Des situations de patients présentant des troubles physiques et/ou psychiques liés directement ou indirectement au travail
• Des situations de patients présentant des problèmes de reconnaissance de pathologies liées au travail (accident de travail, harcèlement et maladie professionnelle)
• Des situations de patients posant des problèmes d’aptitude ou de reprise de travail ou d’aptitude à leur poste.

Ces situations peuvent se rencontrer dans tous les stages, mais essentiellement dans les stages ambulatoires.. La demande initiale peut émaner du patient ou d’une institution. Il peut exister une obligation éventuelle de signalement. L’interne devra être mis en situation de gérer :

• Des situations dans lesquelles le secret médical peut être questionné
• Des situations de demande de certificats ou de documents médico-légaux ou assurantiels
• Des situations de désaccord profond ou de conflit entre les soignants
• Des situations où la sécurité du patient n’est pas respectée
• Des situations d’erreurs médicales, en connaissant les différents temps successifs d’une démarche permettant une culture positive de l’erreur.

Ces situations peuvent se rencontrer dans tous les stages, mais essentiellement dans les stages ambulatoires. Devant des patients agressifs ou des patients qui mettent le médecin constamment en échec, le risque de rejet ou de banalisation des plaintes est fréquent et le risque d’erreur toujours possible. L’interne devra être mis en situation de gérer :

• Des situations de patients ou de familles affichant un mode relationnel agressif
• Des situations de patients ou de familles dont les demandes sont abusives ou irrecevables d’un point de vue médical, réglementaire, éthique, juridique ou déontologique
• Des situations de patients ou de familles pour lesquels toutes les tentatives d’intervention, de quelques natures qu’elles soient, se soldent par des échecs.

Ces situations peuvent se rencontrer dans tous les stages, mais essentiellement dans les stages ambulatoires. Elles posent le problème de la limite du champ médical et du champ social. Dans le modèle biopsychosocial, ces situations sont au moins en partie dans le champ de la médecine. Elles nécessitent une collaboration avec des travailleurs sociaux. L’interne devra être mis en situation de gérer :

• Des situations dans lesquelles les problèmes sociaux entraînent des inégalités de santé
• Des situations de patients en précarité
• Des situations de rupture professionnelle et ou familiale avec risque de désocialisation.

Ces situations peuvent se rencontrer dans tous les stages, mais essentiellement dans les stages ambulatoires. Dans ces situations, le risque d’incompréhension est majeur (incompréhension liée à la langue mais aussi à des représentations auxquelles le médecin généraliste n’a pas accès facilement). Des problèmes psychosociaux peuvent aggraver ces situations. L’interne devra être mis en situation de gérer :

• Des situations de patients migrants en situation irrégulière ou précaire
• Des situations de patients migrants voyageurs (qui retournent régulièrement dans leur pays d’origine)
• Des situations de patients et familles d’une autre culture qui sont installés durablement en France.