Approche par compétence

Les objectifs du 3e cycle de médecine générale visent à l’acquisition des compétences nécessaires à la pratique de la discipline (1).

Ces compétences ont été définies (2,3) et leur maitrise doit permettre de répondre aux tâches professionnelles qui incombent aux médecins généralistes (4).

Elles se construisent en situation professionnelle ce qui suppose d’être confronté à des situations prévalentes ou exemplaires définies par consensus et regroupées en 11 familles (5).

Plus largement, le 3^e cycle a vocation à permettre de construire la socialisation professionnelle des étudiants intégrant la filière médecine générale (6). Cette socialisation peut être définie comme un processus continu d’acquisition de connaissances, de compétences, de valeurs, de rôles et attitudes associés à la pratique d’une profession.

La médecine générale est caractérisée entre autres par l’exposition à des situations complexes qui impliquent les éléments suivants (7) :

• les indices n’y sont pas immédiatement disponibles et nécessitent une exploration minutieuse,
• elles   présentent   un   caractère  pluridimensionnel : biomédical,  psychoaffectif, environnemental, éthique, administratif, médico-légal…
• plusieurs stratégies de résolution de problème existent et il n’est pas toujours possible de les hiérarchiser,
• la solution n’est pas univoque et plusieurs solutions peuvent avoir une pertinence comparable,
• les prises de décision se font en situation d’incertitude. 

L’exploration de ces situations s’inscrit dans une démarche à vocation holistique intégrant les éléments biomédicaux mais aussi psychologiques et sociaux du patient ainsi que leurs interactions (8).  

La prise de décision dans ce contexte fait appel à la confrontation d’informations issus des champs scientifiques, des préférences et comportement du patient ainsi que des éléments contextuels liés à la consultation ou aux expériences du médecin (9).  

Une telle démarche, systémique, complexe, en situation d’incertitude, ne saurait être maitrisée par le transfert isolé de connaissances scientifiques et nécessite une pédagogie adaptée.

Ce constat, renforcé par les évolutions pédagogiques mises en œuvre dans la plupart des DUMG en France, ont incité les enseignants du DUMG de Rouen à réviser le processus de formation et d’évaluation des internes de 3^e cycle en médecine générale formés en Haute Normandie.  

Selon Tardiff « une compétence est un savoir-agir complexe prenant appui sur la mobilisation et la combinaison d’une variété de ressources internes et externes à l’intérieur d’une famille de situations » (10). Un savoir-agir mobilise des ressources, des savoirs, des savoir-faire, des savoir-être et en suppose une combinaison efficace et sans cesse adaptable à la situation de soins (11).

L’acquisition de ces compétences est reconnue comme impliquant un contexte pédagogique facilitateur et le modèle d’enseignement par compétence est difficilement dissociable des concepts d’apprentissage et d’enseignement contextualisé authentique ainsi que des théories de transfert de l’apprentissage (12).

Le cycle d’apprentissage expérientiel de Kolb (13) postule que l’expérience réelle conditionne l’apprentissage et que la réflexion à partir de cette expérience en est le moteur.

L’apprentissage par compétence s’inspire du cycle de l’apprentissage expérientiel. Comme le souligne Chartier, « il est enrichi de l’action de guide, d’éclairage et d’évaluation de l’enseignant. Le processus cognitif « naturel » est au cœur du paradigme d’apprentissage et le légitime pour acquérir des savoir- agir en situation « naturelle » (complexe), c’est-à-dire des compétences » (14). La transférabilité des compétences acquises est conditionnée par leur expérimentation en situation authentique.

La capacité de réflexion dans l’action de l’étudiant est favorisée par les travaux de réflexion au décours de l’action qui alimentent la construction de ses compétences (15).

Dans un tel modèle l’enseignant (Maître de stage - hospitalier ou ambulatoire - ou bien facultaire) est un facilitateur d’apprentissage, capable de guider l’étudiant vers les ressources nécessaires à l’acquisition de la compétence.

Enfin, l’acquisition des compétences est un processus idiosyncratique, continu, et justifie pleinement un suivi personnalisé longitudinal qui nécessite l’attribution d’un tuteur individuel à chaque étudiant.

Dans ce modèle d’apprentissage il est considéré que « l’évaluation des apprentissages réalisés renseigne sur le niveau de développement des compétences » (7).

L’évaluation d’une compétence est un processus difficile. Il intègre non seulement l’évaluation de la performance de l’étudiant mais aussi celui du processus cognitif de l’étudiant qui la sous-tend. Elle suppose le recours à plusieurs modes d’évaluations (supervisions en stages, productions en enseignement facultaires, récits supervisés et évalués par le tuteur …)

C’est dans cette philosophie que les enseignants du DUMG de Rouen ont construit sur l’année 2016- 2017 le programme et les modalités d’enseignement et d’évaluation qui permettront de valider l’obtention du DES de médecine générale à Rouen.

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Références  

1. Couraud F, Pruvot F-R. Proposition pour une restructuration du 3e cycle des études médicales. [Internet]. Coordination Nationale des Collèges d’Enseignants en Médecine; [cité 6 nov 2018] p. 28. Disponible sur: http://cncem.fr/sites/default/files/documents_en_ligne/Rapport-Couraud-Pruvot-avril14-2.pdf
2. Collectif. Référentiels métiers et compétences. Médecins généralistes, sages-femmes et gynécologues- obstétriciens. Berger Levrault; 2010. 155 p.
3. Compagnon L, Bail P, Stalnikiewicz B, Ghasarossian C, Zerbib Y, Piriou C, et al. Définitions et descriptions des compétences en médecine générale. exercer. 2013;108:148-55.
4. Loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux
   territoires.
5. Attali C. Les grandes familles de situations cliniques. exercer (108):165-9.
6. Gocko X, Perdrix C, Compagnon L, Ghasarossian C, Renard V. Socialisation professionnelle et futur DES de médecine générale. exercer. 131:140-2.
7. CNGE. Guide pratique du MSU ECA. Certifier les compétences nécessaires à l’exercice de la médecine générale. Éd. scientifiques L & C. Vol. 3. Paris; 2012. 95 p.
8. Engel GL. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science. 8 avr 1977;196(4286):129-36.
9. Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. Physicians’ and patients’ choices in evidence based practice. BMJ. 8 juin 2002;324(7350):1350.
10. Tardif J. L’évaluation des compétences : Documenter le parcours de développement. Montréal: Chenelière Education; 2006. 363 p.
11. Chartier S, Adeline-Duflot F, Breton JL, Compagnon L, Bercier S, Ferrat E. La mise en oeuvre d’un programme d’apprentissage dans une logique de compétence : aspects théoriques et retour d’expérience. exercer. 2014;111:33-9.
12. Nguyen D-Q, Blais J-G. Approche par objectifs ou approche par compétences ? Repères conceptuels et implications pour les activités d’enseignement, d’apprentissage et d’évaluation au cours de la formation clinique. Pédagogie Médicale [Internet]. nov 2007 [cité 6 nov 2018];8(4):232-51. Disponible sur: http://www.pedagogie- medicale.org/10.1051/pmed:2007026
13. Kolb DA. Experiential learning: experience as the source of learning and development. Second edition. Upper Saddle River, New Jersey: Pearson Education, Inc; 2015. 390 p.
14. Chartier S, Ferrat E, Djassibel M, Bercier S, Compagnon L, Mollereau-Salviato M-L, et al. Mise en œuvre d’un programme d’apprentissage dans une logique de compétence : difficultés et propositions. exercer 2012;103:169-74.
15. Schön DA. Le praticien réflexif : à la recherche du savoir caché dans l’agir professionnel. Les éditions
    logiques; 1994. 418 p.