FAQ du CHU de Rouen

dernière modification de cette page : 25/03/2021

Cette page contient les FAQ suivantes :

  • Infectiologie, Pr Etienne
  • Médecine du travail, Pr Fantoni-Quinton
  • Pédiatrie, Pr Marguet

FAQ d'infectiologie Pr Etienne

Pr Manuel Etienne, professeur de maladies infectieuses et tropicales

La place du dépistage chez les soignants

Ai souffert d'une belle pharyngite virale avec beau syndrome grippal. Aurais-je dû me faire dépister pour le Covid-19 ?

Je reprends mes consultations lundi ou dois-je rester en quatorzaine ? Quid pour tout médecin qui sera atteint d'un syndrôme grippal ?

Un médecin symptomatique dont le statut contact est inconnu, qui travaillerait habituellement ?

ME (Manuel Etienne):

1/ Symptômes respiratoire = port de masque et respect précautions et mesures barrière d’hygiène systématiquement covid ou pas covid.

2/ Dans l’idéal nous essayons d’offrir aux soignants la possibilité d’avoir le diagnostic, sur RV en consultation, mais nous sommes limités dans les possibilités diagnostiques et ne pouvons répondre à toutes les demandes (NB : mesures à remettre à jour selon les disponibilités des tests).

3/ Si le test ne peut être réalisé : éviter de travailler pendant la durée des symptômes et reprendre le travail après la disparition des symptômes, en poursuivant le port du masque pour encore 14 jours (NB : Coronaclic pour les mesures précises remise à jour).

Un médecin asymptomatique qui a été contact avec un patient Covid19, quelles sont les mesures préventives pour lui ? Peut-il être dépisté ? et quand ? Peut-il aller travailler ? Si oui dans quelles conditions ?

ME : Pas de mesure préventive particulière... s’il ne les avait pas prises auparavant ! Pas d’arrêt de travail, la compétence médicale est trop précieuse par les temps qui courent... à moins que le fait qu’il s’arrête de travailler ne pose aucun problème de prise en charge des patients... Il travaille avec un masque ET respecte les conseils d’hygiène et n’appelle pour un diagnostic que si des symptômes apparaissent.  

La vaccination contre le pneumocoque doit être elle conseillée aux soignants ?

ME : Pas de changement des recommandations vaccinales dans le contexte Covid a priori : vaccination recommandée si FDR, mais pas plus.


Virus

Quelle est la durée de contagiosité selon les études ?

ME : Veille des symptômes, pendant la durée des symptômes... et personne ne sait combien de temps après la disparition des symptômes. Dans le doute on considère qu’une contagiosité est possible en général 14 jours après le début des symptômes. (NB : cf Coronaclic, évolution naturelle)

La maladie immunise-t-elle ?

ME : A priori oui, mais encore trop peu de données pour être formel, et cela va dépendre également de la rapidité d’évolution du virus. Probablement immunogène au cours d’une même vague épidémique, on ne peut être formel si une 2e vague arrivait par exemple à l’automne.

Il y aurait des mutations ou plusieurs souches différentes qui circulent ? En avez-vous entendu parler ?

ME : Rien de tangible, ou qui ait des conséquences pratiques à ma connaissance.

Que penser des informations qui circulent sur la toxicité des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (qui majoreraient l’agressivité du virus ?)

ME : Des données scientifiques un peu théoriques, sans validation clinique. Chez les cas confirmés, et comme il est aisé de remplacer ses molécules par d’autres familles, nous les arrêtons et remplaçons par d’autres familles. Je ne crois pas qu’un changement systématique soit recommandé avant même que les patients n’aient l’infection, attention à ne pas être non plus trop à l’origine de iatrogénie.


Patients

Combien de temps les arrêter, les confiner ? Il a été question de 7 à 10 jours. 

ME : Jusqu'à nouvel ordre : Confinement jusqu'à disparition des symptômes et au moins 14 jours après le début des symptômes (NB : cf Coronaclic pour des mesures mises à jour régulièrement).

Quelles préconisations pour entourage si suspicion de covid ?

ME : Cf livret information (NB : si lien non à jour cf Coronaclic)

Retour d’un ancien patient Covid 19 : séquelles ? Risque de rechute ? Fatigue résiduelle ? Que faut-il faire pour les considérer guéri ?

ME : A priori pas de séquelles en général, mais des études prévoyant une surveillance jusqu’à 6 mois après l’infection sont en cours, y compris au CHU de Rouen pour en savoir plus. Pour les patients ayant été en SDRA en réanimation, il pourrait y avoir des séquelles liées aux lésions pulmonaires intenses. Pas d’inforamtion sur la fatigue résiduelle, c’est vous qui nous direz.

Toux fébrile chez un garçon de 15ans. On lui prescrit des masques ? Il rentre chez lui et peut contaminer toute sa famille Vous faites quoi ?

ME : Limitation des contacts autant que possible...


Femmes enceintes

Quel est le risque pour la femme enceinte ? Risque de contamination materno-foetale ? Qu’en est-il du risque d’accouchement prématuré chez une soignante enceinte

ME : A priori, pour l’instant aucune donnée de la littérature qui mentionne un sur-risque chez les femmes enceintes, autre que le sur risque lié a n’importe quelle manifestation fébrile. Pas de virémie et donc très probablement pas de transmission materno-fœtale, ce qui est très rassurant. Des questionnements autour du risque de contamination au moment de l’accouchement. Des recommandations pratiques des sociétés de gynécologie obstétricale et de maladies infectieuses.


Co-morbidités

Des mesures spéciales pour les splénectomisés? Une question aussi pour les personnes à risque travaillant sous immunosuppresseurs ? Asthme sévère... Certaines administrations demandent à les mettre en arrêt de travail pour principe de précaution que doit-on faire ?

Les patients sous biothérapies sont-ils également considérés comme fragiles ?

Q'en est-il des patients fragiles actifs type BPCI, sévère sarcoïdose ou encore aspergillaires. Leurs employeurs les renvoient chez eux. Faut-il les arrêter et si oui combien de temps ?

ME : De nombreuses recommandations des différentes sociétés savantes... mesures de prévention idem population générale. Je ne crois pas que l’arrêt de travail systématique soit recommandé. En cas d’infection respiratoire... tout dépendra de nos capacités diagnostiques à ce moment... élevées, nous essaierions d’avoir un test diagnostique pour adapter la surveillance ; faute de test diagnostique suffisant... informer sur le risque d’aggravation a J7 et...ré-évaluer.

(NB : cf. le site ameli.fr et Coronaclic pour avoir plus de renseignements)

Décès Concernant les patients décédés à domicile suspects/confirmés d'une atteinte du coronavirus, y a-t-il des mesures particulières à notifier sur le certificat de décès ?

ME : Une recommandation du haut conseil de santé publique (HCSP), mais que beaucoup jugent totalement maximaliste... au point que beaucoup d’entre nous pensons que : la toilette du défunt est réalisée dans le service par l'équipe qui respecte les précautions standard et les précautions complémentaires contact et gouttelettes renforcées, pas d'utilisation systématique de la housse (elle ne sera utilisée que dans le cadre des précautions standard, écoulement abondant non maitrisable). Pas d'actes de thanatopraxie, pas de don du corps, cercueil simple (NB : sources HCSP )


Masques

Masques chirurgicaux classiques

Combien de temps restent-ils efficaces ?

Il a été question de pouvoir les faire sécher et que cela les rend réutilisables. Merci de nous le confirmer

ME: Les recommandations usuelles qui garantissent l’efficacité optimale du masque sont de 4h, sans manipulation. Dans un contexte d’épidémie et de pénurie de masque... difficile de dire autrement que : mieux vaut un masque usagé que pas de masque... l’humidité est un facteur de perméabilité...

Quand sommes-nous supposés porter un masque en consultation ? Toute la journée de façon systématique ? Uniquement si cas suspect ?

ME : En période épidémique, port du masque recommandé toute la journée.

Quid du patient qui tousse au moment de notre examen ? Sommes-nous vraiment protégés avec nos masques chirurgicaux

ME : On recommande au patient de tourner la tête pour tousser, idéalement de tousser dans son coude, même s’il a un masque. La toux déclenche plus la projection de gouttelettes que de l’aérosolisation, les masques chir sont donc normalement suffisamment protecteurs.

Quelle conduite à tenir lors de nos visites dans les EHPAD ? Masque systématique ? Gants ? Blouses ?

ME : Une recommandation du Haut conseil de santé publique devrait paraître spécifiquement pour les EHPAD.

Les recommandations du HCSP existantes sur les infections respiratoires aigües en EHPAD, actualisées dans l'instruction du 30/09/2019 , sont bien connues des gériatres et des médecins intervenant en EHPAD. Elles sont en grande partie applicables au COVID 19, même si elles doivent sans doute être adaptées. Il nous semble notamment licite de proposer la confirmation diagnostique et l'hospitalisation systématique du 1er cas de COVID survenant dans un EHPAD pour limiter le risque de contagion et soulager le personnel, en mettant en place, dès ce stade, le port du masque systématique pour les soignants, les intervenants extérieurs (dont le nombre doit être limité au maximum), et l'arrêt des activités collectives. Au-delà de 1er cas, surtout pas d’hospitalisation systématique des patients concernés, discussion au cas par cas. En cas d'épidémie importante (3 à 5 cas), le port du masque pour les résidents peut être proposé en complément (même si difficile à appliquer...).

Un autre élément fondamental selon nous est de définir pour chaque résident le plus tôt possible (avant même que les premiers cas surviennent) par le médecin traitant ou le médecin coordinateur de l’EHPAD le niveau d'engagement des soins ou niveau d'intervention (hospitalisation/pas hospitalisation, réa/pas réa) afin de limiter le risque d'afflux vers les hôpitaux de patients qui pourraient être pris en charge en EHPAD. Ce niveau d’intervention déterminera si un transfert à l’hôpital est opportun au vue de l’état général du patient (stade de sévérité des maladies chroniques – niveau d’autonomie – volonté du patient) ou si des traitements sur place, en particulier de confort, sont possibles.

L’utilisation de nos anciens stocks de masques FFP2 de la grippe H1N1 ? Ils sont certes périmés mais ont été conservés au sec en boîtes fermées.

ME : A priori ils restent efficaces dans ce contexte, cela a été « validé » par l’ANSM, et ...mieux vaut un masque périmé que pas de masque... Les hospitaliers que nous sommes, sommes également dans cette même situation.


Logistique : Salle d’attente et cabinet

Avec quel produit peut-on désinfecter les surfaces, les chaises, (eau de javel est peut-être idéal mais pas très utilisable sur des chaises ou des bureaux en bois)

ME : Tous les produits usuellement employés sont virucides, le SARS Cov2 n’a pas de résistance particulière.

Les pharmacies auraient le mot d’ordre de ne pas accepter nos ordonnances de masque ? Qu’en est-il exactement ?

ME : Je ne peux pas répondre à cette question nécessairement très évolutive, mais dans l’état actuel de libération des stocks de masque, à ma connaissance ils ne disposent que des masques qui leur ont été livrés pour vous, et pas de masques à destination du public.

FAQ de médecine du travail Pr Fantoni-Quinton

Pr Sophie Fantoni-Quinto, professeur de médecine du travail/Docteur en droit
CHRU Lille, UF Pathologies professionnelles et Maintien dans l’emploi – Employabilité (Médecine du travail)
Université Lille2, Centre de Droit et Perspectives du droit, EA 4487

Des employeurs demandent des certificats de non contre-indication à la reprise du travail après le déconfinement. Comment gérer ces demandes pour les médecins généralistes, est-ce la prérogative médecine du travail ?

SFQ : Le médecin traitant n’a pas à accéder à une demande de l’employeur qui doit se tourner vers son service de santé au travail s’il craint un risque pour un de ses salariés en sachant que chaque employeur doit préparer le déconfinement en réévaluant ses risques professionnel et en mettant en place toutes les mesures barrières adéquates qui sont en ligne et accessibles sur le site du ministère du travail. 

Et si un de nos patients à risque accru nous fait cette demande ?

SFQ : Vous avez maintenant une ligne de conduite assez claire délimitée par l’assurance maladie pour les certificats d’isolement, les arrêts de travail concernant les salariés/non-salariés à risque de maladie grave, ALD 30 ou non, etc (cf. tableau récapitulatif : https://www.ameli.fr/assure/actualites/covid-19-modification-du-dispositif-dindemnisation-des-interruptions-de-travail-des-salaries

Hors des cas listés, en cas de facteurs de risque cumulés et/ou limites, en cas de doute sur la situation de travail et ses risques vous pouvez vous rapprocher avec l’accord du patient du médecin du travail ou l’orienter vers une visite de pré-reprise ou de reprise ou à sa demande, selon qu’il est en arrêt de travail, envisage la reprise ou est actuellement en travail ou télétravail. 

Il est même parfois demandé des certificats d’aptitude à la reprise après une affection COVID là encore prérogative médecine du travail ? Sinon avec quelles précautions remplir ces certificats ?  

SFQ : Ne pas remplir ces certificats, il s’agirait d’une erreur déontologique dans la mesure où vous pouvez renouveler un arrêt de travail ou l’arrêter mais non rédiger de certificat de reprise, prérogative des missions du médecin de santé au travail qui fait la synthèse de l’état de santé et des conditions de travail ainsi que des mesures effectives de prévention que seul lui peut évaluer au plus près.

FAQ de pédiatrie Pr Marguet

Pr Christophe Marguet, professeur de pédiatrie/pneumologie pédiatrique, CHU Rouen

Que faut-il fait concernant le dépistage des enfants/nourrissons ayant une fièvre bien tolérée sans point d'appel clinique fort ? PCR d'emblée ? temporisation 72h et réévaluation ?

CM : Il est possible de restreindre l'indication de la PCR aux enfants contact avec une personne vulnérable.

Y a-t-il une limite d'âge à l'écouvillonnage naso-pharyngé ?

CM : Aucune.

Faut-il tester systématiquement les enfants non fébriles avec des symptômes ORL ou digestifs isolés ?

CM : Non, au même titre qu'il n'y a pas de test pour dépister d'autres virus, il n'y a pas d'indication particulière à dépister le SARS-Cov-2.

Certaines crèches ou écoles exigent parfois la réalisation de PCR dans le cadre de rhinite banale. Quelle conduite à tenir ?

CM : Pas de fièvre, pas de détection sauf si cas contact.

Devant des enfants malades, lorsque le test est réalisé, un arrêt de travail est donné aux parents et un isolement est prescrit à la fratrie dans l'attente du résultat. Quand le résultat est négatif, l'isolement est levé. Que faire si le résultat est positif ?

CM : L'isolement du patient est de 14 jours à partir du début des symptômes, actuellement ce délai est réduit à 7 jours en cas de d'absence ou de faible symptomatologie.

Note du DMG : concernant les cas-contacts, la recommandation est d'effectuer un test à J7 du 1er contact à risque. Si le test est négatif, la durée de l'isolement est de 14 jours à partir du dernier contact à risque. Si le test est positif, l'isolement est en fonction de la symptomatologie.


Propositions de la société française de pédiatrie et des sociétés de spécialités pédiatriques pour favoriser le retour des enfants avec maladie chronique dans leur établissement scolaire - 26 avril 2020

PROPOSITIONS

Proposition 1. Il faut favoriser le retour dans leur établissement scolaire de tous les enfants ayant une pathologie chronique, car bénéfique pour leur santé, leur bien-être et leur avenir. Différer ce retour apparait sans avantage pour la prise en charge de leur maladie. La poursuite d’une scolarisation à domicile ne peut concerner que quelques cas particuliers, sur avis du médecin référent.

Proposition 2. Les mesures barrières et les mesures d’hygiène recommandées pour l’ensemble des enfants dans les établissements scolaires doivent être appliquées avec une vigilance particulière chez les enfants avec pathologie chronique.

Proposition 3. Pour certaines pathologies, connues pour être à risque de complications lors d’infections virales respiratoires, ou caractérisées par une dysfonction immunitaire importante, des mesures barrières renforcées sont proposées à tout âge (voir tableau et textes spécifiques des sociétés participantes). Il convient alors de s'assurer auprès du médecin référent des mesures complémentaires éventuelles.

Proposition 4. Une attention particulière doit être portée aux adolescents avec maladie chronique. Le retour en milieu scolaire est une opportunité pour améliorer le repérage et la prévention des risques physiques, sexuels, addictifs et psychiques liés au déconfinement chez les plus vulnérables.

Proposition 5. Une attention particulière doit être portée aux enfants avec troubles du neurodéveloppement ou maladie neurologique chronique. Il est nécessaire de promouvoir l'accompagnement de ces patients, en particulier le maintien des dispositifs et aides mis en place pour leur scolarisation.


COVID -19 et la population des 0-18 ans

Le COVID-19 est-il une maladie bénigne chez l'enfant ?

CM : Une maladie bénigne chez l’enfant : c’est une certitude, et toutes les données européennes convergent.

  • Pas de surmortalité dans cette tranche d’âge, qui est actuellement le critère de comparaison le mieux adapté (Les 5 décès ont tous eu lieu en Ile de France)
  • Les cas de contamination adultes vers les enfants décrits ne rapportent que des formes bénignes chez l’enfant
  • Les passages en réanimation ou soins intensifs n’ont pas excédé un pic de 25 enfants, en sachant que c’est très dépendant des circuits propres à chacun des hôpitaux
  • L’expression chez l’enfant est : asymptomatique dans la majorité des cas, ou une fièvre isolée, ou un syndrome pseudo-grippal
  • Les hypothèses évoquées pour la bénignité : immunité vis-à-vis d’autres virus, voies d’activation immatures. D’autres viroses sont plus graves chez adultes que l’enfant : grippe, varicelle, rougeole par exemple.

Les enfants sont-ils des vecteurs de la maladie ?

  • Beaucoup d’avis et peu de certitude : une seule certitude c’est que nous ne pourrons pas le définir avant une autre épidémie probable car les coronavirus sont généralement saisonniers.
  • Des arguments contre : les données sérologiques ou les recherches par PCR (tardives car commencées que fin février) ne retrouvent que peu de positifs. Mais beaucoup d’incertitudes sur la sensibilité de ces tests.
  • Des arguments pour : le virus circule probablement depuis décembre, voire novembre, et aucune recherche à cette époque. Les formes sont bénignes donc peu testées chez l’enfant, il existe une temporalité entre adulte et enfant en faveur, les sérologies réalisées dans le lycée de l’Oise montre que 48 % des adolescents ont des anticorps.
  • Des modèles mathématiques qui vont dans tous les sens.
  • Une transmission materno-fœtale possible, mais peu de preuves et les nouveau-nés n’ont pas de surmortalité.

Doit-on laissé les enfants retourner à l'école, même en cas de maladie chronique ?

CM : La santé n’est pas que physique, elle est mentale et sociale : cette population est, au final, protégée par son âge, avec un retour possible pour une très grande majorité des enfants à l’école

  • Les enfants avec maladie chronique n’ont pas subi de sur-morbidité , même ceux avec des maladies respiratoires chroniques ou des immunodépressions
  • Les enfants avec une maladie chronique stabilisée ou contrôlée peuvent retourner à l’école
  • Une synthèse a été faîte par la Société française de pédiatrie
  • Des listes de pathologies supposées à un plus grand risque nécessitant un avis des médecins spécialistes référents
  • Le masque et lavage des mains et distanciation à la rentrée, sortie de l’établissement
  • Le retour à l’école ne justifie aucun certificat médical, ni masque FFP2, ni même masque chirurgical de façon systématique.